福建省醫(yī)保局日前發(fā)布通知，自2021年1月1日起，將去年的20個(gè)國(guó)家談判藥品單列門(mén)診統(tǒng)籌支付。不設(shè)起付線(xiàn)，報(bào)銷(xiāo)比例為職工80%、城鄉(xiāng)居民60%，封頂線(xiàn)與當(dāng)?shù)貎身?xiàng)制度年度封頂線(xiàn)共用。
國(guó)家醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于做好2019年國(guó)家醫(yī)保談判藥品落地工作的通知》醫(yī)保發(fā)〔2019〕73號(hào)曾明確：“各地醫(yī)保部門(mén)要科學(xué)測(cè)算、周密組織，在確�；鸢踩退幤泛侠硎褂玫那疤嵯�，積極探索符合本地實(shí)際的支付方式。對(duì)適于門(mén)診治療、使用周期較長(zhǎng)、療程費(fèi)用較高的談判藥品，可根據(jù)基金收支情況，通過(guò)納入門(mén)診特殊病種保障、探索單病種付費(fèi)等方式，減輕患者負(fù)擔(dān)�！�
時(shí)間不知不覺(jué)已過(guò)去一年。事實(shí)上，在福建2020年醫(yī)療保障工作要點(diǎn)中，就曾提出“探索部分國(guó)家談判藥品單列門(mén)診統(tǒng)籌支付政策”。根據(jù)福建此份通知內(nèi)容，第一批單列門(mén)診統(tǒng)籌支付的醫(yī)保藥品從國(guó)家談判藥品中進(jìn)行遴選，并遵循適于在門(mén)診使用、使用周期較長(zhǎng)或規(guī)范治療年度總費(fèi)用較高、適應(yīng)證為福建省現(xiàn)行統(tǒng)一發(fā)布的門(mén)診特殊病種未覆蓋的藥品的原則。除了單列門(mén)診統(tǒng)籌支付外，對(duì)于未列入單列門(mén)診統(tǒng)籌支付的國(guó)家談判藥品，但已有門(mén)診特殊病種保障的，也要求各統(tǒng)籌區(qū)可在原有門(mén)診特殊病種待遇基礎(chǔ)上，結(jié)合基金收支情況，通過(guò)調(diào)整封頂線(xiàn)進(jìn)行保障。
通過(guò)福建這一份地方醫(yī)改創(chuàng)新政策，我們看到：
一是以醫(yī)保發(fā)〔2019〕73號(hào)為主要依據(jù)，用一定原則遴選了部分藥品，算是部分完成上級(jí)任務(wù)；
二是以門(mén)診使用作為突破口，試圖將國(guó)家醫(yī)保談判藥品落地和節(jié)約不必要的住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)結(jié)合起來(lái)；
三是發(fā)現(xiàn)單列門(mén)診統(tǒng)籌支付的好處、局限性，解放思想后，同步也支持在門(mén)診特殊病種待遇封頂線(xiàn)上調(diào)整；
四是積極發(fā)揮省級(jí)醫(yī)保部門(mén)在制度改良上的指導(dǎo)作用，同時(shí)允許各地方因地制宜，堅(jiān)持誰(shuí)改革誰(shuí)擔(dān)當(dāng)。
接下來(lái)，我們就國(guó)家談判藥品的門(mén)診使用，特別是單列門(mén)診統(tǒng)籌支付，嘗試做些工具探討。
01 對(duì)藥品做單列門(mén)診統(tǒng)籌的好處
對(duì)擁有這些藥品的企業(yè)會(huì)是明確的利好，實(shí)際上，這些藥品在單列門(mén)診統(tǒng)籌中使用，可以在某種意義上被當(dāng)做“重點(diǎn)監(jiān)控品種”了。
以治療黃斑水腫的抗VEGF眼科藥物為例，此次被福建列入單列門(mén)診統(tǒng)籌支付的包括了康柏西普、阿柏西普和雷珠單抗。支付范圍略有差距：阿柏西普限用范圍為50歲以上的濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）、糖尿病性黃斑水腫（DME）引起的視力損害；康柏西普在AMD和DME引起的視力損害適應(yīng)證外，增加了脈絡(luò)膜新生血管（CNV）導(dǎo)致的視力損害；雷珠單抗則在AMD和DME、CNV導(dǎo)致的視力損害外，再增加繼發(fā)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞（RVO）的黃斑水腫引起的視力損害的適應(yīng)證。但在統(tǒng)籌支付時(shí)，均強(qiáng)調(diào)每眼累計(jì)最多支付9支，第1年度最多支付5支，阿柏西普、雷珠單抗和康柏西普的藥品支數(shù)合并計(jì)算。
此外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者也能夠在一定程度上獲益。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，
相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由此吸引患者，因?yàn)槟阕鲞@個(gè)定點(diǎn)，一定在用這個(gè)藥，醫(yī)院的備藥不能斷，患者的用藥不能停。對(duì)患者而言，能夠增加對(duì)此類(lèi)藥物的可及性和可負(fù)擔(dān)性。
此外，通過(guò)這種方式，醫(yī)保與醫(yī)療的需求信息互動(dòng)更加深了。雙方可能一致同意：先服務(wù)好患者需求，再講好醫(yī)療收益和利益的編排，向精細(xì)化要利潤(rùn)。
02 適用于門(mén)診的很多種支付方法
醫(yī)保發(fā)〔2019〕73號(hào)提到了門(mén)診特殊病種保障、探索單病種付費(fèi)，福建省醫(yī)保局此份文件提到了單列門(mén)診統(tǒng)籌。還有按人頭付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等�；诎床》N付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式對(duì)住院方面的影響，醫(yī)院倒也不見(jiàn)得非得在住院方面頑抗，要在門(mén)診方面打開(kāi)局面。
適用于門(mén)診的很多種支付方法，也有“按病種”的特征，同時(shí)在戰(zhàn)術(shù)管理和戰(zhàn)略調(diào)整上追求管用高效。這是對(duì)門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌的精細(xì)化的政策端管理。直白點(diǎn)說(shuō)：一是適用于門(mén)診的很多種支付方法彼此講效率比較，一起做門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌盤(pán)子的“切蛋糕”；二是“門(mén)診慢特病種”上，可橫向縱向開(kāi)發(fā)。
03 各種支付競(jìng)爭(zhēng)最后歸到總盤(pán)子
門(mén)診也好、住院也好，都有各自一個(gè)總盤(pán)子。居民也好、職工也好，都有總盤(pán)子。統(tǒng)籌層次低的地方，各縣、各市轄區(qū)還有總盤(pán)子�？偙P(pán)子是總待遇。
切分總盤(pán)子，主要在支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付方式。國(guó)談藥品已在法律、理論上進(jìn)入了支付范圍，有了支付標(biāo)準(zhǔn)，就看能不能適應(yīng)支付方式的支持。這下就把待遇和支付聯(lián)系起來(lái)說(shuō)。在待遇上，不得不關(guān)注待遇保障清單制度的中央與地方事權(quán)劃分；在支付上，需要看地方支付創(chuàng)新不突破制度紅線(xiàn)。
單列門(mén)診統(tǒng)籌，既是增加部分人群的待遇可及，又不突破這一人群的待遇封頂水平。從醫(yī)�；鸾嵌�，主要目的之一還包括控費(fèi)，只是需要醫(yī)療支持。當(dāng)然，還離不開(kāi)國(guó)談藥品的降價(jià)支持。
從現(xiàn)實(shí)看，這會(huì)造成待遇實(shí)際享受的進(jìn)一步調(diào)整，也暫時(shí)形成支付體系的碎片化現(xiàn)象，可是，效益是很實(shí)在的。筆者認(rèn)為：各種支付競(jìng)爭(zhēng)，在醫(yī)保發(fā)展過(guò)程中，擺脫了醫(yī)保部門(mén)一直堅(jiān)持的“不為特定疾病”做特殊安排的思維定式，這是醫(yī)保尊重醫(yī)療、患者的體現(xiàn)。
“騰籠換鳥(niǎo)”發(fā)展到這一步，雖然只在國(guó)談藥品上突出地有所體現(xiàn)，但“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”確實(shí)從費(fèi)用端的加減法，努力向病種端、績(jī)效端的化學(xué)反應(yīng)嘗試。唯一需要擔(dān)心的是：好事和初心，實(shí)施得怎么樣？漏洞怎么防范、及時(shí)處理？筆者認(rèn)為：這種效率更優(yōu)的生態(tài)模式下，所有正當(dāng)利益者應(yīng)見(jiàn)義勇為。一是盡力守住各個(gè)總盤(pán)子，主要發(fā)揮存量改革，不新增壓力和負(fù)擔(dān)；二是盡力做好醫(yī)療價(jià)值的合理定價(jià)和必要補(bǔ)償，使推動(dòng)力量更積極地守住陣地。
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