今年4月和6月，李克強(qiáng)總理兩次主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，決定對進(jìn)口抗癌藥實(shí)施零關(guān)稅并鼓勵創(chuàng)新藥進(jìn)口，加快已在境外上市新藥審批、落實(shí)抗癌藥降價(jià)措施、強(qiáng)化短缺藥供應(yīng)保障。會議決定，較大幅度降低抗癌藥生產(chǎn)、進(jìn)口環(huán)節(jié)增值稅稅負(fù)，采取政府集中采購、將進(jìn)口創(chuàng)新藥特別是急需的抗癌藥及時(shí)納入醫(yī)保報(bào)銷目錄等方式，并研究利用跨境電商渠道，多措并舉消除流通環(huán)節(jié)各種不合理加價(jià)，對創(chuàng)新化學(xué)藥加強(qiáng)知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)，強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)管。
日前，在由中國靈山公益慈善促進(jìn)會聯(lián)合北京新陽光慈善基金會、北京病痛挑戰(zhàn)公益基金會等共同舉辦的“病有所藥，不靠藥神”慈善沙龍上，中國社科院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心副主任王震研究員、國務(wù)院發(fā)展研究中心副研究員邱月分別就中國的藥品供應(yīng)保障改革、醫(yī)療創(chuàng)新和醫(yī)療保障進(jìn)行了闡述。
藥企創(chuàng)新意愿不足能力較低
中國社科院經(jīng)濟(jì)所公共政策研究中心副主任 王震
關(guān)于我國的藥品供應(yīng)，有幾個(gè)特征性的事實(shí)：第一，我國的藥品創(chuàng)新能力比較低，藥品生產(chǎn)企業(yè)散亂小差，2016年全國規(guī)模以上制藥企業(yè)7500多個(gè)，加上規(guī)模以下就1萬多個(gè)，規(guī)模也非常小。
新藥的創(chuàng)新能力低，還可以從仿制藥的角度說明。仿制藥與原研藥要一致才能應(yīng)用（編者注：仿制藥一致性評價(jià)是我國目前針對國產(chǎn)仿制藥質(zhì)量良莠不齊而展開的一項(xiàng)旨在肅清市場的重點(diǎn)工作。2016年3月5日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于開展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價(jià)的意見》，要求對國家基本藥物目錄（2012年版）中2007年10月1日前批準(zhǔn)上市的化學(xué)藥品仿制藥在2018年底前完成一致性評價(jià)，以證明與原研藥藥效一致）。我前幾天剛看到的數(shù)字，今年289個(gè)藥經(jīng)過一致性評價(jià)，國家藥品監(jiān)督管理局5月22日發(fā)布公告，只有12個(gè)藥品通過，也就是說通過的比率很低。所以我們仿制藥質(zhì)量、療效比原研藥差很多，有的僅僅是10%，質(zhì)量很差。
看一些統(tǒng)計(jì)數(shù)字會發(fā)現(xiàn)，中國是新藥大國，可是仔細(xì)梳理一下又會發(fā)現(xiàn)，所謂的創(chuàng)新藥沒有實(shí)質(zhì)性的，就是說在化學(xué)的結(jié)構(gòu)上沒有實(shí)質(zhì)性的創(chuàng)新，大部分屬于外形的創(chuàng)新、包裝的創(chuàng)新，比如原來是固體的，現(xiàn)在改成口服，原來是袋裝的現(xiàn)在改成盒裝的了。
第二，所謂的以藥養(yǎng)醫(yī)，目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是靠藥品收入來支撐，現(xiàn)在大概占到30%到40%，這是這幾年費(fèi)了九牛二虎之力才壓下來的。國際平均大概在20%，中國吃的藥、用的藥要比人家多很多。
第三就是藥價(jià)的虛高。醫(yī)院、醫(yī)生都偏好高價(jià)藥。另外，還有廉價(jià)藥的消失，以前非常好用的臨床上很便宜的藥沒有了，買不著，這樣的例子很多。為什么會出現(xiàn)這樣的情況？我們看一下藥品的整個(gè)流程。藥品生產(chǎn)出來，賣到醫(yī)院、再到醫(yī)生、最后到患者手里，中間有一個(gè)集中采購環(huán)節(jié)，假設(shè)是一百塊錢的藥，整個(gè)流程是怎么分配的？生產(chǎn)到流通30%，低的28%，差不多是這個(gè)范圍內(nèi)。招標(biāo)、醫(yī)院的公關(guān)，包括統(tǒng)方用藥占10%左右。原來還有一個(gè)藥品順加加成，是15%，現(xiàn)在在推零差率（編者注：國家發(fā)改委2006年《關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場價(jià)格秩序的意見》規(guī)定：縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品，以實(shí)際購進(jìn)價(jià)為基礎(chǔ)，順加不超過15%的加價(jià)率作價(jià)，在加價(jià)率基礎(chǔ)上的加成收入為藥品加成。2012年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》的通知，通知聲明公立醫(yī)院改革將取消藥品加成）。最后是給有關(guān)人員的一些回扣。所以，大概一百塊錢就是這樣分的，生產(chǎn)和流通企業(yè)拿20%，醫(yī)院拿到40%，剩下的是回扣，這是20世紀(jì)90年代的情況。由此可以看到大量的錢是用在了中間環(huán)節(jié)，很多沒有進(jìn)入到生產(chǎn)和流通�，F(xiàn)在藥品價(jià)格里面三分之二可能來自非生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)�？偟奶卣骶褪牵焊咚巸r(jià)、高返利、高回扣。
為什么會出現(xiàn)這樣的情況？問題在哪里？現(xiàn)在醫(yī)生和醫(yī)院都偏好高價(jià)藥，為什么？根源在哪兒？歸根結(jié)底，就是壟斷。首先，醫(yī)生本身有信息優(yōu)勢，這是信息壟斷；第二，中國有一個(gè)行政壟斷，醫(yī)療服務(wù)主要是由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)來提供，到縣里去，院長和衛(wèi)生局的局長都是一家，行政壟斷包括行政準(zhǔn)入的限制，一般人當(dāng)不了醫(yī)生，也開不了診所。還有包括其他的比如財(cái)政隱性的補(bǔ)貼等等，這就是壟斷。壟斷之下就會出現(xiàn)高藥價(jià)、高回扣、高返利。
所以政府一看不行，必須得管。最近二十年來，包括2009年以來新醫(yī)改的措施，第一個(gè)是價(jià)格管制，2000年專門出臺了文件，規(guī)定進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥有一個(gè)最高限價(jià)。那企業(yè)怎么辦？就要壓低成本，留足回扣空間。于是根本不愿意也沒有能力去做創(chuàng)新。但是價(jià)格管制還留有一個(gè)口子：只要是新藥都可以突破最高定價(jià)的限制，因此就開始了“藥物創(chuàng)新”，把舊藥改換頭面，假創(chuàng)新成新藥。2007年的時(shí)候，原國家食品藥品監(jiān)督管理局局長鄭筱萸被判處死刑，為什么？就是因?yàn)槭苜V罪、玩忽職守罪。這背后是大量的藥改換頭面裝新藥，裝新藥就可以定新價(jià)，這些新藥就成了回扣和返利的主要載體。越高價(jià)，回扣空間和返利空間越大，為什么偏好高價(jià)藥就是這個(gè)原因。
除了政府價(jià)格管制還有一個(gè)招標(biāo)采購，原來叫高返利，醫(yī)院拿掉30%。但這個(gè)太高了，政府覺得不行，要集中招標(biāo)采購。2010年開始省級的集中招標(biāo)采購，因?yàn)楸鹊氖莾r(jià)格，低價(jià)藥才會中標(biāo)。但是低價(jià)藥中標(biāo)以后，會發(fā)現(xiàn)哪一個(gè)藥只要中標(biāo)了，就都不使用低價(jià)藥進(jìn)入處方了。于是藥企自然都去抬高中標(biāo)價(jià)，招標(biāo)的時(shí)候會競價(jià)分組，新藥是單獨(dú)競價(jià)的，比舊藥有特殊優(yōu)勢。那些短缺藥品價(jià)格低廉，企業(yè)利潤低而不愿生產(chǎn)；醫(yī)院則由于回扣空間小不愿意開低價(jià)藥，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致頻繁出現(xiàn)“低價(jià)死”現(xiàn)象。于是出現(xiàn)了各種各樣所謂的新藥。還有一個(gè)壓低成本，中標(biāo)以后藥企不生產(chǎn)了。另外，大量研發(fā)投入到吃回扣的中成藥上去了，去醫(yī)院被開一些沒有用的藥。我們的“神藥”即輔助性用藥有40%多。
最近兩年政策是藥品的零差率，實(shí)行“兩票制”，藥品從藥廠賣到一級經(jīng)銷商開一次發(fā)票，經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票，以“兩票”替代目前常見的七票、八票，減少流通環(huán)節(jié)的層層盤剝，并且每個(gè)品種的一級經(jīng)銷商不得超過2個(gè)。但把醫(yī)院的15%取消了，醫(yī)院整個(gè)體制仍然會通過其他方法來把這一部分錢給補(bǔ)出來，包括藥品的壓款等等。
所以最需要解決的問題是這么多的政府管制，從上世紀(jì)80年代開始，更多的政府管制基本上是沒有多少作用的。所以我的建議是，第一，放開準(zhǔn)入，政府管更少的事情。第二，醫(yī)生要打破公立事業(yè)單位編制，把人放出來�，F(xiàn)在行政等級制把醫(yī)生分為了三六九等。第三，藥品實(shí)際購買價(jià)格要比省里招標(biāo)的價(jià)格低30%到40%，把虛高擠下來，如此患者受益、醫(yī)院醫(yī)生也受益，所以解決之道還是要放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)。
現(xiàn)在的這種行政管制，一不讓醫(yī)生自由掙錢，二又不給醫(yī)生錢�，F(xiàn)在的醫(yī)療衛(wèi)生體制必須進(jìn)行根本性的改革，要讓醫(yī)生心情舒暢地給患者看病，讓人家的能力能帶來好的收入。
藥的問題在醫(yī)不在藥，主要是我們扭曲的醫(yī)療衛(wèi)生體制導(dǎo)致藥企寧愿去做亞創(chuàng)新、假創(chuàng)新，不愿意做真正的創(chuàng)新，因?yàn)樽稣嬲膭?chuàng)新一點(diǎn)好處也沒有。
多層次醫(yī)療保障領(lǐng)域需著力加強(qiáng)
國務(wù)院發(fā)展研究中心副研究員 邱月
我從創(chuàng)新層面，包括保障層面談?wù)勎覀兊囊恍┭芯砍晒�，主要有三個(gè)內(nèi)容，一是需求的總體趨勢；二是需求如何來實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，這里面的影響因素有哪些；三是多層次的保障，現(xiàn)在的形勢和問題是什么。
第一，我們對醫(yī)藥創(chuàng)新的需求，離不開健康服務(wù)的總體需求。在考慮這個(gè)問題的時(shí)候，一定要考慮到人口老齡化和目前疾病轉(zhuǎn)變的大趨勢。目前中國的老齡化水平已經(jīng)達(dá)到20 %多，二三十年以后可能會達(dá)到30%、40%，這是非常高的老齡化水平。而且中國的老齡化與其他國家不同，基數(shù)比較大，速度也比較快。
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