2018年11月20日，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于開展分娩鎮(zhèn)痛試點工作的通知》，一并出臺了相應(yīng)的工作方案、技術(shù)操作規(guī)范、技術(shù)管理規(guī)范、試點醫(yī)院條件要求和專家工作組成員。通知指出，2018—2020年將遴選一定數(shù)量的具備產(chǎn)科和麻醉科診療科目的二級及以上綜合醫(yī)院、婦幼保健院或婦產(chǎn)�？漆t(yī)院，開展分娩鎮(zhèn)痛診療試點工作。發(fā)揮試點醫(yī)院的帶動和示范作用，以點帶面，逐步在全國推廣分娩鎮(zhèn)痛的診療工作。進一步規(guī)范分娩鎮(zhèn)痛操作技術(shù)，提升分娩鎮(zhèn)痛的覆蓋范圍，普及鎮(zhèn)痛條件下的自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率，增強醫(yī)療服務(wù)舒適化程度，提高孕產(chǎn)婦就醫(yī)滿意度。加強產(chǎn)房醫(yī)師團隊的急救能力，進一步保障孕產(chǎn)婦安全，降低孕產(chǎn)婦死亡，進一步增強人民群眾看病就醫(yī)獲得感、幸福感。
根據(jù)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)操作規(guī)范，分娩鎮(zhèn)痛藥物為小劑量的局部麻醉藥復(fù)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥，其中酰胺類局部麻醉藥利多卡因、布比卡因、羅哌卡因和麻醉性鎮(zhèn)痛藥物舒芬太尼、芬太尼被推薦。本文將對納入規(guī)范的局麻藥物和麻醉性鎮(zhèn)痛藥物做一梳理介紹。
麻醉用藥主要分為全麻用藥、局麻用藥、肌松藥、麻醉鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥等五大類。
局麻藥是一類能在用藥的局部可逆性地阻斷神經(jīng)沖動的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，在意識清醒的狀態(tài)下，使局部痛覺暫時消失的藥物。1884年，科勒將可卡因作為第一個局部麻醉藥應(yīng)用于眼科，后來因其毒性較大，使用受到限制。1905年后陸續(xù)發(fā)現(xiàn)毒性低的普魯卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等一系列化合物，使用范圍逐漸擴大。
麻醉性鎮(zhèn)痛藥又稱阿片類藥物，作用機制是多方面的，可與外周神經(jīng)阿片受體結(jié)合；又可與位于脊髓背角膠狀質(zhì)（第二層）感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)的釋放，從而阻止疼痛傳入腦內(nèi)；阿片物質(zhì)也可作用于大腦和腦干的疼痛中樞，發(fā)揮下行性疼痛抑制作用。
目前臨床上常用的分娩鎮(zhèn)痛藥物為小劑量的局部麻醉藥復(fù)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥，麻醉藥物的選擇大多為酰胺類局部麻醉藥，常用的有布比卡因、羅哌卡因等。小劑量的麻醉藥輔以麻醉性鎮(zhèn)痛藥可在疼痛傳導(dǎo)通路的不同環(huán)節(jié)阻滯疼痛沖動上行；小劑量的阿片類藥物作用于脊髓受體，同時低濃度局部麻醉藥阻斷感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)，兩者協(xié)同不僅增強了鎮(zhèn)痛效果，而且減少局麻藥的用量，同時對母嬰均無不良影響，因而已廣泛應(yīng)用于臨床。
分娩局部麻醉藥
分娩鎮(zhèn)痛麻醉藥物常用的有布比卡因、羅哌卡因，兩者均具有鎮(zhèn)痛持續(xù)時間久、作用效果明顯及對母嬰相對安全等優(yōu)點。
布比卡因是由等量左旋體和右旋體組成的一種消旋體，它對所有的中樞神經(jīng)及心臟的毒性較大，并且存在運動阻滯。布比卡因所導(dǎo)致的運動阻滯效應(yīng)在濃度高時作用更為明顯。
羅哌卡因由單純左旋體組成，它的心臟毒性低且對運動神經(jīng)的阻滯作用與藥物濃度有關(guān)，濃度為0.2%時對感覺神經(jīng)阻滯較好，但幾乎無運動神經(jīng)阻滯作用；濃度為0.75%時則產(chǎn)生較好的運動神經(jīng)阻滯作用。羅哌卡因在胎兒脂肪中蓄積較少，對子宮胎盤血流無影響，母嬰安全性高。綜合考慮布比卡因的心臟毒性等缺點，在分娩鎮(zhèn)痛中羅哌卡因已逐漸取而代之。
分娩麻醉性鎮(zhèn)痛藥物
芬太尼是臨床中最常使用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛強度約為嗎啡的75～125倍。
舒芬太尼具有較高的親脂性、易透過細胞膜及血腦屏障等優(yōu)點。舒芬太尼鎮(zhèn)痛效價約為芬太尼的4.4倍，而且作用時間較長，是目前最常用的分娩鎮(zhèn)痛藥物。
瑞芬太尼是芬太尼族中真正的短效阿片類藥物，由于其獨特的性能被譽為21世紀的阿片類藥物。瑞芬太尼于2003年底在我國上市，它是純粹的μ受體激動藥，與其他阿片類鎮(zhèn)痛藥相比，它的代謝不依賴肝腎功能、作用時間短、消除快、作用時間與給藥時間不呈正比。因瑞芬太尼能迅速通過胎盤，雖部分轉(zhuǎn)運至胎兒，但在胎兒體內(nèi)可迅速代謝和再分布，所以可用于分娩鎮(zhèn)痛。
局麻整體市場
局麻藥在整個麻醉用藥市場中占據(jù)份額較小。據(jù)中國醫(yī)藥工業(yè)信息中心數(shù)據(jù)，2010-2016年，全國重點城市樣本醫(yī)院的局麻藥市場趨于平穩(wěn)，穩(wěn)中有升，年均復(fù)合增長率為13.3%。2016年，樣本醫(yī)院的銷售額為2.55億元，推算全國市場超10億元。
局麻藥的上市品種較多，但市場均不大，主要品種市場趨于成熟。從樣本醫(yī)院的統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，目前應(yīng)用較多的為羅哌卡因、利多卡因、達克羅寧等，其中以羅哌卡因占據(jù)市場份額最大，也是局麻藥的領(lǐng)軍品種。
利多卡因
利多卡因，酰胺類局麻藥，具有起效快、作用強而持久、穿透力強及安全范圍較大等特點，同時無擴張血管作用，對組織幾乎沒有刺激性�？捎糜诙喾N形式的局部麻醉，特別是傳導(dǎo)麻醉和硬膜外麻醉，有全能麻醉藥之稱。
2016年利多卡因樣本醫(yī)院銷售額為2823萬元，占局麻11%市場份額，其生廠廠家眾多，市場相對比較分散。排名前三，分別為江蘇濟川制藥（832萬元，29.5%）、中國大冢制藥（350萬元，12.4%）和上海朝暉藥業(yè)（327萬元，11.6%），劑型主要以注射劑為主。
復(fù)方制劑在局麻藥中位居第二，2016年樣本醫(yī)院銷售額為4208萬元，占局麻16.5%市場份額，市場主要由北京清華紫光醫(yī)藥的復(fù)方利多卡因乳膏貢獻。
羅哌卡因
羅哌卡因，一種新型長效酰胺類局麻藥，由瑞典阿斯特拉制藥公司研制開發(fā)，于1996年在荷蘭首次上市，同年9月24日在美國獲得FDA批準上市，1997年在英國上市，到目前為止已在數(shù)十個國家上市。羅哌卡因具有毒性低、作用時間長的特點，且有麻醉和鎮(zhèn)痛的雙重作用，廣泛用于各類外科手術(shù)麻醉。
目前羅哌卡因是局麻藥的主導(dǎo)品種，2016年樣本醫(yī)院銷售額為9527萬元，占局麻37%份額，粗略推算全國市場約在3億元以上。羅哌卡因上市的劑型為注射劑，國內(nèi)批準廠家有20家以上，但阿斯利康占有80%以上份額，國內(nèi)企業(yè)所占份額相差不大。
麻醉鎮(zhèn)痛整體市場
圖為國內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛藥物主要品種銷售額及市場份額（廣發(fā)證券）
麻醉鎮(zhèn)痛藥物市場份額較大。根據(jù)廣發(fā)證券統(tǒng)計，2016年，樣本醫(yī)院的銷售額為15億元，推算全國市場超67億元。
麻醉鎮(zhèn)痛藥物上市品種較多。從樣本醫(yī)院的統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，目前應(yīng)用較多的為地佐辛、瑞芬太尼、舒芬太尼和羥考酮等，其中地佐辛占據(jù)市場份額最大，2016銷售收入迅速超過30億元，成為國內(nèi)第一大麻醉鎮(zhèn)痛藥品種，銷售額大幅高出早先上市的瑞芬太尼、舒芬太尼等。
舒芬太尼
強效芬太尼類藥物。根據(jù)華泰醫(yī)藥研究，舒芬太尼是一種在鎮(zhèn)痛效果和持續(xù)時間方面都具備顯著優(yōu)勢的芬太尼類藥物。2017年舒芬太尼樣本醫(yī)院銷售額為4.24億元，占據(jù)芬太尼類藥物43%的市場份額（瑞芬太尼47%、芬太尼10%），其中人福藥業(yè)占據(jù)舒芬太尼86%市場份額（1Q18占比89%），Eurocept BV IDT Biologika GmBH占據(jù)14%市場份額。根據(jù)內(nèi)米網(wǎng)統(tǒng)計，舒芬太尼2017年公立醫(yī)療機構(gòu)銷售收入17億，其中人福藥業(yè)占比91%。藥渡數(shù)據(jù)，恩華藥業(yè)舒芬太尼正在上市神評審批，有望通過優(yōu)先審評盡快上市。
芬太尼注射劑目前估計市場在1億左右。藥渡數(shù)據(jù)，芬太尼注射劑目前有人福、恩華、國藥廊坊分公司有注冊批件，羚銳制藥臨床在研，競爭格局良好。
鎮(zhèn)痛分娩技術(shù)推廣，將逐步降低我國無指征剖宮產(chǎn)率，改善母嬰總體安全性。對于醫(yī)務(wù)工作者來講，需進一步提高分娩鎮(zhèn)痛的理論水平和操作能力，同時配合做好孕產(chǎn)婦和家屬教育宣傳。規(guī)范所指的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)——管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是目前鎮(zhèn)痛效果最確切、使用最廣泛的藥物性鎮(zhèn)痛方法，有效率可達95%；分娩鎮(zhèn)痛藥物為小劑量的局部麻醉藥復(fù)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥，其中酰胺類局部麻醉藥利多卡因、布比卡因、羅哌卡因和麻醉性鎮(zhèn)痛藥物舒芬太尼、芬太尼被推薦，利好相應(yīng)品種及企業(yè)。羅哌卡因市場有望進一步擴張，芬太尼類藥物市場格局有望改觀。蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛維持階段也建議使用患者自動控制泵，利好相應(yīng)產(chǎn)品。
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