6月初，國家衛(wèi)計委在深圳召開按DRG付費改革試點啟動會。作為國務(wù)院欽點的2017年70項醫(yī)改重點工作之一，DRG收付費改革第一次上升到國家戰(zhàn)略層面。我國之前是否試點過DRG支付方式改革？效果如何？有啥趨勢？會對制藥企業(yè)產(chǎn)生什么影響？如何提前應(yīng)對？針對這些問題，筆者將一一剖析。
三地特點分析
事實上，在DRG支付改革進(jìn)入國家戰(zhàn)略之前，部分城市已開展了試點工作：
北京——新農(nóng)合DRG支付改革典型
北京是最早進(jìn)行DRG試點的城市，早在2003年，北京市即開始進(jìn)行DRG基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集，2006年開始試點，2007年對病案首頁數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)和字典庫進(jìn)行規(guī)范。2011年，北京市醫(yī)保局選擇108個病種開展DRG付費試點。2013年7月，北京市衛(wèi)生局在平谷區(qū)啟動了新型農(nóng)村合作醫(yī)療綜合支付方式改革試點工作。從目前實施的情況來看，其新農(nóng)合支付改革效果明顯。
平谷區(qū)支付方式改革中，DRG支付用于60天以下短期住院。自2013年8月20日開始，截至2014年5月31日納入DRG分組8685人次，改革后北京總體10區(qū)和平谷區(qū)費用改變見表1，顯示醫(yī)院短期住院費用增長趨勢得到控制，例均費用、藥占比均明顯降低； 患者自付費用減少。
三明——全病種DRG支付改革先鋒
自2016年1月1日起，在三明21家縣級及以上公立醫(yī)院開展住院費用全部按病種付費工作，符合條件的民營定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可參照執(zhí)行，基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)自2017年起全面開展住院費用全部按病種付費工作。共609個疾病分組及支付標(biāo)準(zhǔn)，每個組三明均針對職工醫(yī)保和居民醫(yī)保分三級醫(yī)院和二級醫(yī)院給予不同支付標(biāo)準(zhǔn)。
三明市醫(yī)療保障基金管理中心數(shù)據(jù)統(tǒng)計的2017年首季全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出見表2，顯示所有機(jī)構(gòu)執(zhí)行DRG后，住院統(tǒng)籌基金費用出現(xiàn)負(fù)增長，控費效果明顯。
金華——富裕地區(qū)DRG支付改革示范
2016年7月，金華根據(jù)市區(qū)42家住院定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)前18個月21萬余住院患者的病例數(shù)據(jù)，將發(fā)生的所有疾病“打包”成595個付費病組，病組價格由病組成本水平和各個醫(yī)院的成本水平以及當(dāng)年醫(yī)保支出基金預(yù)算動態(tài)形成，這套動態(tài)價格形成機(jī)制被稱為“點數(shù)付費法”（PPS）。
其中基金支出的增長率是根據(jù)當(dāng)?shù)谿DP發(fā)展水平、市區(qū)住院人數(shù)增長情況、物價指數(shù)以及浙江省下達(dá)的醫(yī)療總費用增長率控制目標(biāo)確定的。點數(shù)反應(yīng)醫(yī)院總服務(wù)量，同時引入了點數(shù)調(diào)整機(jī)制，將醫(yī)保對質(zhì)量、滿意度、控費等考核結(jié)果與點數(shù)核算直接掛鉤。
該改革在7家醫(yī)院住院部門試點打包預(yù)付，結(jié)果顯示：2016年7-12月試點醫(yī)院平均住院總費用增長率為11%，與2015年的總費用平均增長率15%相比，增長率呈明顯下降趨勢；住院人次增長10,711人次，增長率13.65%，但均次住院費用僅從9416元增長到9487元，基本出現(xiàn)零增長。
趨勢預(yù)判
結(jié)合國家執(zhí)行DRG支付改革的背景和已執(zhí)行城市的效果，推測該改革將出現(xiàn)如下趨勢：
1.規(guī)范全國統(tǒng)一 既然之前有部分城市采用各方法推進(jìn)分組支付改革，國家出面試點推行DRG將采用我國自主設(shè)計的《全國按疾病診斷相關(guān)分組收付費規(guī)范》，就在國家出臺試點DRG改革的前后，中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會和中國價格協(xié)會聯(lián)合出臺《按病種收費技術(shù)規(guī)范（試行）》配套改革。
2.技術(shù)為前置條件 《全國按疾病診斷相關(guān)分組收付費規(guī)范》需有3個基礎(chǔ)工具，涉及代碼、編碼和術(shù)語等，需有強(qiáng)有力的信息系統(tǒng)支撐。國家相關(guān)人士提及到2018年，率先試點的37家醫(yī)院有望得到初步評價，計劃在2019年將DRG推動到50個城市，并在2020年增加到100個。預(yù)計試點城市將是信息化成熟城市。
3.主范圍為住院 無論是美國還是國內(nèi)試點先行城市，均是針對住院病種，出臺的320個“按病種收費技術(shù)規(guī)范表”除5個社區(qū)治療病種外基本為手術(shù)病種，因此DRG支付改革的主范圍是住院病種。
4.主目標(biāo)為控費 綜合國內(nèi)外DRG支付改革效果，均以報道控制住院費用或醫(yī)保基金支出增幅減少為有效標(biāo)志，目前一系列國家政策也是控制醫(yī)療費用和降低藥占比，所以實施DRG就是為了在二次議價、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低住院總費用和相應(yīng)藥占比。
應(yīng)對建議
對于上述趨勢，建議制藥企業(yè)重視以下工作：
1.提高相關(guān)產(chǎn)品學(xué)術(shù)地位 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會推出的病種附件在相應(yīng)的藥物欄里僅顯示類別，沒有具體產(chǎn)品通用名，臨床上選擇哪個品種，與目前國家推進(jìn)的臨床路徑密切相關(guān)，而臨床路徑對品種的選擇與疾病診療指南和品種已有循證依據(jù)息息相關(guān)。梳理現(xiàn)有重點品種，篩選以住院為主要市場的品種，一般以注射劑為主，提前介入臨床路徑和指南工作，形成學(xué)術(shù)地位有利依據(jù)。
2.關(guān)注相關(guān)品種學(xué)術(shù)推廣 試點城市的分組均是依據(jù)之前的臨床診斷治療方法來進(jìn)行規(guī)范的，因此臨床接受度高是入選的主要依據(jù)，加大產(chǎn)品醫(yī)院覆蓋和上量是品種未來持續(xù)增長的重要基礎(chǔ)。
3.提高相關(guān)品種性價比 打包支付很重要的目標(biāo)是控制住院費用，節(jié)省醫(yī)�；鹬С�，因而對照新版藥典、產(chǎn)品競爭情況，提升相關(guān)品種性價比，成為打包組合同類藥品中優(yōu)先被選擇的產(chǎn)品，從而做大品種市場。
4.關(guān)注國家試點城市改革 此次國家試點城市和醫(yī)院還是有覆蓋面的，建議企業(yè)借助自身終端隊伍或商業(yè)公司隊伍了解DRG改革的動態(tài)和發(fā)展，在了解中調(diào)整相應(yīng)品種營銷策略。
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