業(yè)界及各方千呼萬喚的新一輪國家醫(yī)保目錄調整終于被提上議事日程，7月22日，國家人力與社會保障部在第二季度例行新聞發(fā)布會上表示，將把醫(yī)療保險藥品目錄調整作為今年重點工作。
這也意味著，今年下半年官方就將啟動新醫(yī)保目錄的品種遴選工作。
牽一發(fā)動全身
國家目錄更新年年跳票
第一個國家版的醫(yī)保目錄出臺于2000年。在計劃經濟時代和市場經濟時代早期，國家還是實行以公費醫(yī)療為主的醫(yī)療保障模式，但隨著市場化在醫(yī)藥領域的深入，計劃經濟模式的公費醫(yī)療已經難以適應社會的發(fā)展。在《城鎮(zhèn)職工醫(yī)保用藥范圍管理暫行辦法》于1999年公布后，2000版國家醫(yī)保目錄隨之出臺。
為了規(guī)范用藥，降低患者的負擔，2004年、2007年和2009年國家社保部門牽頭出臺了3版更新的醫(yī)保目錄。以最新的2009版目錄為例，2009版目錄相比于2007版，西藥品種從1031個擴大到1164個，數目提升12.9%；中藥品種從823個擴大到987個，數目提升19.9%。
按照以往的頻率，一般業(yè)內人士認為平均每3年就會更新醫(yī)保目錄，這意味著2012-2013年可能會有新的醫(yī)保目錄調整。當時很多企業(yè)都以為目錄調整在即，為產品進入目錄躍躍欲試。然而，此后每一年都有不少非官方的醫(yī)保目錄年內會調整的信息，卻年年跳票，使得這些企業(yè)投入了大量人力物力卻毫無結果。
由于2009版目錄主要考慮的是2008年前上市的藥品，這導致2008年至今8年來大量的獲批創(chuàng)新藥、仿制藥和進口藥物無法進入目錄，臨床使用受限，也加重了患者的負擔。
作為目錄制定的相關部門，當然也非常清楚新目錄遲遲不出臺的問題。但由于目錄制定非常重要，牽一發(fā)動全身，加之為避免可能存在的利益尋租，因此相關部門對于目錄的制定非常慎重。
復雜的數學題
醫(yī)保壓力 PK 納入更多新品種
當然，目錄遲遲不調整也有醫(yī)保資金償付壓力的問題，就目前來看醫(yī)保基金支出的增長速度已經顯著快于收入的增長速度。根據今年3月發(fā)布的《中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告2015》預測，如果短期內中國的醫(yī)保模式沒有大的改變，很快中國的醫(yī)保資金將轉向虧損，缺口還將日益加大。考慮到老齡化的加劇，這一問題將更為嚴重。
不考慮藥物經濟學，單純從治療費用來看，新獲批的藥物尤其是進口藥和國內創(chuàng)新藥單日或療程治療費用都顯著高于傳統(tǒng)藥物；而從臨床角度，這些藥物不少都應該列入醫(yī)保。這也就意味著，如果新目錄拒絕這些品種無疑將帶來不少非議，而納入則將進一步加大醫(yī)保償付的壓力。
如何在盡可能更多地納入新品種的情況下盡量降低醫(yī)保的償付壓力，無疑是一個復雜的數學題。
不過，近幾年的醫(yī)療改革已經提出了不少解決方式，以單病種付費、藥占比、零加成、收支兩條線和規(guī)范臨床給藥路徑等方式為代表的規(guī)范用藥控費的方式已經逐步展開，并取得了一些效果。
另一方面，今年國家成功完成了3個創(chuàng)新藥的國家談判，3個品種平均降價幅度在60%左右。這意味著不少企業(yè)愿意通過大幅降價換取醫(yī)保的支持。因此，對于未來希望進入醫(yī)保目錄的創(chuàng)新藥，都可以考慮先進行國家價格談判，通過的品種直接納入目錄。
新目錄篩選指引
六大焦點問題的解析
那么，新醫(yī)保目錄的藥品遴選有哪些傾向呢？讓我們分析業(yè)界最為關注的幾個問題，試著解開醫(yī)保目錄調整的風向標吧！
1. 創(chuàng)新藥進入醫(yī)保目錄？
愿意“以價換量”者的機會
專利藥尤其是國產創(chuàng)新藥進入醫(yī)保的呼聲一直很高。不過此前普遍觀點認為，如果創(chuàng)新藥進入醫(yī)保，將大幅推高醫(yī)保支出。
國家藥品價格談判制度的確立從一定程度上解決了這個問題。創(chuàng)新藥的高價策略是源于其普遍研發(fā)費用較高，在用藥者有限的情況下很難收回研發(fā)投入；但是，通過進入醫(yī)保無疑將大幅度擴大藥品銷量，“以價換量”對于企業(yè)而言無疑是一個不錯的選擇。
因此，對于那些愿意大幅降價的創(chuàng)新藥，可以考慮在本次醫(yī)保目錄調整中將其納入。
2. 中藥獲政策性支持：
中藥注射劑、輔助用藥和中西復方制劑難言樂觀
國家層面出臺了大量的支持文件鼓勵和支持中醫(yī)藥的發(fā)展，包括中藥藥材研究、藥物組分研究、藥物活性研究等。
但是，臨床上中成藥的使用依然受到許多限制，尤其是近些年國家批準了不少獨家中藥提取物、單體或復方制劑新藥。這些品種許多都無法進入醫(yī)保目錄。
當然，將這些品種悉數列入新版醫(yī)保目錄并不合適，但其中部分療效確切、安全性可靠尤其是已經進入了國內較高級別疾病治療指南或臨床路徑的品種則可重點考慮。
另一方面，中藥注射劑、輔助用藥和中西復方制劑則難言樂觀。中藥注射劑的濫用較為嚴重，尤其是部分中藥心腦血管注射劑缺乏明確的適應癥，同時不少中藥注射劑的安全性問題較為嚴重，濫用加重了不良事件的出現可能；部分輔助用藥，占據了巨大的醫(yī)保資金，但在效果上卻不顯著；中西復方制劑則在學術上存在較大爭議。這些品種進入新醫(yī)保目錄難度不小，甚至個別已進入品種有被踢出目錄的可能。
3. 已進多地省級醫(yī)保目錄品種：
機會不大，銷量大者機會更大也面臨降價壓力
考慮到醫(yī)保目錄的遴選一直是全國專家共同開展的工作，因此已進入多地省級醫(yī)保目錄的品種無疑擁有不小的機會。
其中，那些目前已經有較大市場規(guī)模的品種機會更大，雖然醫(yī)保資金償付壓力不小，但醫(yī)保更重要的是社會民生屬性，銷量較大品種的納入可以降低患者的整體醫(yī)療負擔。當然，這些品種也將面臨降價的壓力。
4. 醫(yī)保支付價會否實施？
還有待觀察，有可能以地區(qū)層面出臺
由于藥品定價的放開，原有的醫(yī)保報銷模式已經無法適應新的藥品價格體系，在新一輪藥品目錄調整中，會不會直接加入醫(yī)保支付價業(yè)內非常關注。
比如有觀點稱，新的醫(yī)保付費模式將對同一通用名藥物統(tǒng)一支付價格，這無疑對原研藥有巨大的影響。此外，也有呼聲希望采用按病種醫(yī)保付費的模式。
不過，考慮到市場現狀，短期內國家層面上還難以展開，而醫(yī)保支付價由于各地醫(yī)保情況、支付水平千差萬別，也難以統(tǒng)一，不排除地區(qū)層面出臺的可能。
5. 是否支持OTC品種進醫(yī)保？
有較大爭議，但該類品種醫(yī)保邊緣化的可能性不大
最近不少信息傳出，OTC品種將成為本次醫(yī)保調整影響最大的品種類別。保守的觀點稱新一輪醫(yī)保將不增加OTC品種，而更為激進的觀點則稱OTC品種將被踢出。
對于這些觀點，筆者不太認同。就醫(yī)保本身而言，并非單純針對疑難重大疾病的大病醫(yī)保，對于慢病、疾病早期的預防和控制也非常重要。如果將OTC品種在醫(yī)保上邊緣化，將使得不少患者不再選擇OTC購藥，而直接到醫(yī)院治療，這無疑將進一步加大醫(yī)療機構的壓力。另一方面，OTC品種對于疾病控制、預防其進展具有巨大價值，如果降低對OTC品種的醫(yī)保支持，也將使不少患者中斷或忽視疾病的控制，導致小病大病化，疾病并發(fā)癥化，這無疑從總體上造成了醫(yī)療保障的低效。因此，大病醫(yī)療固然重要，但用犧牲OTC來支持大病醫(yī)療并不明智。
6. 幾大目錄之間的整合？
與新農合目錄等會否整合？與基藥目錄如何協(xié)調？
目錄太多是藥廠和醫(yī)療機構都共同面對的問題，很多人不太理解為何中國僅僅醫(yī)保相關的藥品目錄就有如此之多。新一輪醫(yī)保目錄能否整合幾大目錄備受期待。
在此之前，山東等部分地區(qū)已經試點了三保合一。但在國家層面上，醫(yī)保目錄和新農合目錄等目錄能否整合還未可知。
由于目錄存在多頭管理的問題，所以目錄的整合無疑需要國家層面的協(xié)調和平衡，就目前來看，目錄還是由人社部牽頭，這意味著短期內各目錄尚難以快速整合。
此外，早期的模式會將基藥目錄直接列入醫(yī)保甲類，但新一輪基藥目錄已經眾多，將這么多的品種都列入報銷比例很高的醫(yī)保甲類估計在實際操作上有較大難度，有可能部分品種會歸為醫(yī)保乙類以降低醫(yī)保償付的壓力。
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