事實上，在大多數(shù)成熟的社會保障體系下，不管醫(yī)藥衛(wèi)生體制采取醫(yī)藥分業(yè)或合業(yè)，對應(yīng)的醫(yī)保（報銷）目錄的管理方式均為負(fù)目錄，即處方藥品取得監(jiān)管機構(gòu)注冊許可后自動納入醫(yī)保目錄，僅對非處方藥和少量特定處方藥不予以報銷，如日本、德國。
基于支付體系籌資水平、支付能力均相對不足的情況，我國自1999年建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度、2000年制定首版《國家基本醫(yī)療報銷藥品目錄》以來，對醫(yī)保藥品目錄一直采取正目錄的管理方式，依據(jù)保險目錄遴選原則，將臨床必需、效果確切、質(zhì)量可靠、價格適宜、能保障供應(yīng)的部分處方藥和非處方藥以及少量中藥飲片納入醫(yī)保藥品目錄。其后的工傷保險、生育保險甚至另一個目錄體系“國家基本藥物目錄”（及各省增補）均采取正目錄這一管理形式。因此，對于藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)而言，產(chǎn)品能進(jìn)入醫(yī)保藥品目錄才意味著能在最重要的市場——各級醫(yī)療機構(gòu)取得銷售業(yè)績，醫(yī)保目錄的重要性不言而喻。而2009年版醫(yī)保目錄的實踐經(jīng)驗也證實如此，由于能夠及時進(jìn)入該版醫(yī)保目錄，由此誕生了一批銷售數(shù)以十億計的明星產(chǎn)品。
但在當(dāng)前“三醫(yī)聯(lián)動”綜合醫(yī)改逐漸深入的背景下，特別是破除“以藥補醫(yī)”、建立科學(xué)合理的醫(yī)療機構(gòu)收入補償機制成為公立醫(yī)院改革重要目標(biāo)之際，通過改革醫(yī)保支付方式，采取總額預(yù)算控制、結(jié)合按病種費用打包及按人頭付費等方式進(jìn)行干預(yù)，將藥品及耗材從醫(yī)療機構(gòu)的利潤中心逐步轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀局行�，從而約束和調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)生的醫(yī)療用藥行為，進(jìn)行合理施治，避免過度醫(yī)療、過度用藥。
在這樣的機制下，藥品在醫(yī)院內(nèi)的銷售模式必然將進(jìn)行大的調(diào)整，與之相應(yīng)的藥品價格形成機制也逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椋涸卺t(yī)保支付方式的間接引導(dǎo)下通過市場機制發(fā)現(xiàn)和調(diào)節(jié)。醫(yī)生用藥時需要同時考慮臨床治療的合理性和藥品的經(jīng)濟(jì)性。
新環(huán)境下，醫(yī)保目錄意義何在？
在這樣的情況下，藥品進(jìn)入醫(yī)保目錄的意義演變成如下幾個方面：
首先，在準(zhǔn)入層面，醫(yī)保藥品具備優(yōu)先納入臨床路徑和打包付費治療方案的資質(zhì)，也是醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購的主要范圍。在基層醫(yī)療機構(gòu)，幾乎僅限于使用醫(yī)保藥品，而鑒于藥品集中采購目錄的延續(xù)性，一旦錯過某省某一期的集中采購，該品種可能面臨長期無法進(jìn)入醫(yī)院市場的窘境，因此進(jìn)入醫(yī)保目錄的重要性不言而喻。
其次，在價格層面，鑒于醫(yī)保部門需要考慮醫(yī)保基金長期運行的可持續(xù)性和提高基金使用效率，必然會采取控制藥品費用支出的相應(yīng)舉措，防范藥品開支消耗過多基金資源，醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品必然將面對一個有限的支付標(biāo)準(zhǔn)，部分品種還會面對相對苛刻的使用條件限制。
第三，在臨床醫(yī)療決策的專業(yè)性方面，滿足臨床治療選擇的多樣性必然要求具有相對充裕的藥品選擇權(quán)，以保證豐富的臨床治療手段，獲得最佳的治療效果，同時匹配較高的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)。在這樣的考慮下，基于尊重臨床醫(yī)師的專業(yè)決策權(quán)和患者對不同層次治療需求的差異性，以及讓醫(yī)患雙方均能及時獲得醫(yī)療技術(shù)、新藥研發(fā)科技創(chuàng)新的社會進(jìn)步成果，醫(yī)保藥品目錄理應(yīng)合理納入更多的選項，在醫(yī)�；鹉艹掷m(xù)安全運行、具備合理的藥品費用控制手段的條件下，醫(yī)保藥品目錄未來必然會采取更寬松的制定原則，這也意味著我國的醫(yī)保藥品目錄也將逐步向負(fù)目錄管理方式邁進(jìn)�？刭M將不再是通過限制藥品品種數(shù)量來進(jìn)行，而是通過制定科學(xué)、合理、可負(fù)擔(dān)的醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)來實現(xiàn)。當(dāng)然，這一進(jìn)程同時還深受審評審批方式改革、仿制藥質(zhì)量與療效一致性評價等藥品供給側(cè)層面改善進(jìn)度的制約。
從談判品種看醫(yī)保目錄體系
人社部此次印發(fā)的新版醫(yī)保目錄通知中透露：經(jīng)過專家評審?fù)酱_定了45個擬談判藥品，下一步將確認(rèn)企業(yè)是否具有談判意向。
據(jù)了解，這45個擬談判藥品約半數(shù)為腫瘤靶向治療藥，余下為心血管疾病、遺傳性疾病、重大傳染性疾病治療用藥及孤兒藥等。這些專利期內(nèi)或獨家生產(chǎn)的藥品臨床價值較高但價格相對昂貴，同時臨床可替代性相對不足，其生產(chǎn)企業(yè)往往具有較強的議價能力。
此次醫(yī)保藥品目錄雖未正式公布設(shè)立談判目錄或大病醫(yī)保用藥目錄，但已具此意向，期望借此次談判建立起價格談判機制——針對價格昂貴但具有臨床價值的藥品，將部分大病醫(yī)保、特殊疾病用藥以及孤兒藥的報銷納入到醫(yī)保覆蓋的范疇內(nèi)，既體現(xiàn)對大病患者、特殊疾病和孤兒病患者的社會關(guān)愛，同時建立起合理的報銷及分?jǐn)倷C制。
由于我國的社會醫(yī)療保障體系由基本醫(yī)保（包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）、大病保險、社會救助以及商業(yè)補充醫(yī)保等共同構(gòu)成，此次公布的醫(yī)保藥品目錄為基本醫(yī)療保險藥品目錄，此目錄是否應(yīng)涵蓋大病醫(yī)保用藥尚存爭議，因此，此次談判的45個藥品中的腫瘤靶向藥及孤兒藥是否應(yīng)視作基本醫(yī)保用藥仍存在不確定因素，即便此次納入也應(yīng)看作是過渡政策，有待大病醫(yī)保相關(guān)政策完善后再行調(diào)整，45個擬談判藥品主要針對的還是基本醫(yī)保用藥范疇內(nèi)價格相對昂貴但臨床價值較高的非大病用藥。至于今后醫(yī)保目錄體系的結(jié)構(gòu)，應(yīng)該根據(jù)醫(yī)保類型相應(yīng)設(shè)置對應(yīng)的目錄組成，即以基本醫(yī)保藥品目錄為主，同時設(shè)立大病醫(yī)保用藥及孤兒藥目錄、社會救助用藥目錄。在各目錄體系中涉及價格相對昂貴但具有臨床價值的藥品均可采取價格談判的方式?jīng)Q定是否將其納入醫(yī)保體系。
新的醫(yī)保控費環(huán)境下，企業(yè)怎么走？
當(dāng)前企業(yè)面對的并不僅僅是醫(yī)�？刭M的單一壓力，而是從醫(yī)藥企業(yè)與產(chǎn)品的供給側(cè)治理強化到需求側(cè)市場環(huán)境與運行機制均發(fā)生深刻而全面變化的復(fù)雜局面，幾乎所有的相關(guān)政策都在協(xié)同發(fā)揮作用。
最大的基本面變化是醫(yī)藥價值鏈分配面臨重構(gòu)，藥品生產(chǎn)流通企業(yè)過去通過在醫(yī)院市場的銷售相關(guān)活動占據(jù)過多的價值鏈比例面臨大幅壓縮，同時，藥品生產(chǎn)企業(yè)和藥品標(biāo)準(zhǔn)提升、全面推進(jìn)仿制藥質(zhì)量與療效一致性評價、藥品審評審批制度改革、全面治理藥品生產(chǎn)流通秩序等舉措，與公立醫(yī)院改革、藥品集中采購的市場準(zhǔn)入、醫(yī)保支付方式改革、中標(biāo)價與醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)形成機制的互動，均對企業(yè)構(gòu)成了深遠(yuǎn)的影響。
企業(yè)在這樣的政策環(huán)境下，必須徹底重塑行業(yè)價值觀，把經(jīng)營運行的理念調(diào)整到重視藥品的內(nèi)在價值和質(zhì)量上來，以誠信為本，注重合規(guī)守法經(jīng)營，在這樣的前提條件下去進(jìn)行企業(yè)市場運行體系的設(shè)計與再造。
對于企業(yè)而言，充分領(lǐng)悟當(dāng)前藥品行業(yè)所實施的全面治理背后的政策邏輯是重中之重，而這又是另一個內(nèi)容宏大的話題了。
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