1月9日，據(jù)中國(guó)政府網(wǎng)透露，國(guó)務(wù)院日前印發(fā)《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》（以下簡(jiǎn)稱“規(guī)劃”），要求“十三五”期間在分級(jí)診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應(yīng)保障、綜合監(jiān)管等5項(xiàng)制度建設(shè)上取得新突破，同時(shí)統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)領(lǐng)域改革。
其中在涉及公立醫(yī)院的藥品采購(gòu)領(lǐng)域，規(guī)劃要求，實(shí)施藥品采購(gòu)“兩票制”改革。鼓勵(lì)醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費(fèi)用，嚴(yán)格按合同回款。
《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，具體到“兩票制”的落地實(shí)踐上，同一日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦會(huì)同國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等8部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)中推行“兩票制”的實(shí)施意見（試行）的通知》（以下簡(jiǎn)稱“通知”）。通知要求，綜合醫(yī)改試點(diǎn)�。▍^(qū)、市）和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市要率先推行“兩票制”，鼓勵(lì)其他地區(qū)執(zhí)行“兩票制”，爭(zhēng)取到2018年在全國(guó)全面推開。
“營(yíng)改增”有利于推行“兩票制”
所謂“兩票制”，是指藥品從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票。
國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委體改司司長(zhǎng)梁萬年在解讀“兩票制”的新聞發(fā)布會(huì)上指出，“兩票制”被認(rèn)為是藥品領(lǐng)域一項(xiàng)重要改革舉措，目的是減少藥品流通環(huán)節(jié)，使中間加價(jià)透明化，進(jìn)一步推動(dòng)降低藥品虛高價(jià)格，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。
盡管有關(guān)“兩票制”的國(guó)家版文件在1月9日才正式出臺(tái)，但實(shí)際上地方及醫(yī)藥行業(yè)對(duì)“兩票制”并不陌生。
早在2016年初，國(guó)務(wù)院就在當(dāng)年醫(yī)改深化重點(diǎn)工作任務(wù)中提出：“綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份要在全省范圍內(nèi)推行兩票制，積極鼓勵(lì)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市推行兩票制”。隨后，各地積極響應(yīng)，目前已有20多個(gè)省份公開表態(tài)將積極推進(jìn)兩票制。
國(guó)家衛(wèi)計(jì)委表示，部分企業(yè)已自發(fā)形成“兩票制”，部分大型流通企業(yè)快速發(fā)展為推行“兩票制”提供了條件。國(guó)外經(jīng)驗(yàn)表明，藥品成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本后，通過市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和政府調(diào)節(jié)綜合作用，流通鏈條通常會(huì)壓縮為“兩票”模式。此前，福建省及三明市已取得成功的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。
值得注意的是，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委指出，隨著2016年?duì)I改增的全面推開，票據(jù)管理更加規(guī)范，為推行“兩票制”創(chuàng)造了有利條件。
國(guó)務(wù)院國(guó)家醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員、北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院教授劉國(guó)恩曾在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者采訪時(shí)表示，從我國(guó)的現(xiàn)實(shí)狀況看，很多地方交通不便、偏遠(yuǎn)、市場(chǎng)規(guī)模小，一些大的藥企公司很難直接涉足。如果在這種地方強(qiáng)制推行“兩票制”，可能會(huì)減少企業(yè)提供藥品的積極性，甚至出現(xiàn)藥品的斷檔，而這不符合政策的初衷。
對(duì)于這種擔(dān)憂，梁萬年表示，文件上規(guī)定對(duì)一些特別邊遠(yuǎn)、交通不便的地方，可以在執(zhí)行“兩票制”的基礎(chǔ)上再開一次票，其目的是為了保證這些地區(qū)藥品的及時(shí)供應(yīng)。但上述情況須限定只能為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配送，而邊遠(yuǎn)地區(qū)縣級(jí)以上的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還是必須堅(jiān)定不移地執(zhí)行“兩票制”。
地方改革后藥品配送企業(yè)減少
國(guó)家衛(wèi)計(jì)委解讀表示，推行“兩票制”可能會(huì)受到以代理、過票等為主要業(yè)務(wù)的部分企業(yè)反對(duì)和阻撓。但改革就是要?jiǎng)舆@些企業(yè)的“奶酪”，規(guī)范企業(yè)行為，斬?cái)嗷疑骀湕l，凈化藥品流通市場(chǎng)，加快形成以大型骨干企業(yè)為主體、中小型企業(yè)為配套補(bǔ)充的城鄉(xiāng)藥品流通網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)行業(yè)健康發(fā)展。
這也意味著，“兩票制”的推行也將使得藥品流通行業(yè)面臨洗牌。海通證券（15.600， 0.00， 0.00%）研報(bào)指出，在推動(dòng)業(yè)務(wù)向大型流通企業(yè)集中的同時(shí)，也將壓縮“過票”、“洗票”等不規(guī)范行為的空間。2017年，伴隨“兩票制”全國(guó)性專項(xiàng)政策落地，行業(yè)有望迎來新一輪整合高潮。
中泰證券研報(bào)分析認(rèn)為，未來幾年醫(yī)藥商業(yè)領(lǐng)域集中度將進(jìn)一步提升，行業(yè)并購(gòu)重組有望常態(tài)化，會(huì)利好醫(yī)藥流通龍頭企業(yè)及布局外延擴(kuò)張做大流通主業(yè)的企業(yè)。
而地方實(shí)踐對(duì)行業(yè)發(fā)展的影響也已初露端倪。《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者注意到，有地方在實(shí)行“兩票制”時(shí)，直接對(duì)配送企業(yè)的數(shù)量進(jìn)行了嚴(yán)格規(guī)定。例如2016年10月，陜西省衛(wèi)計(jì)委正式公布《關(guān)于深化藥品耗材供應(yīng)保障體系改革的通知》，要求三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、耗材配送企業(yè)分別不超過15家；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、耗材配送企業(yè)分別不超過5家、15家。
民生證券研報(bào)分析認(rèn)為，此舉將壓縮配送企業(yè)數(shù)量，利好規(guī)范、有現(xiàn)代物流的配送企業(yè)�！皟善敝啤钡膶�(shí)施意味著未來流通渠道的費(fèi)用會(huì)高度透明，不規(guī)范的中小流通企業(yè)將面臨生存危機(jī)，逐步解決醫(yī)藥流通企業(yè)“小、散、亂”的局面。
這也并非單例。福建省在全國(guó)率先推行“兩票制”之后，進(jìn)行了全省公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物配送企業(yè)的遴選，公開遴選出11家基本藥物配送企業(yè)，并規(guī)定各個(gè)采購(gòu)片區(qū)配送企業(yè)不能超過10家。
福建省醫(yī)保辦處長(zhǎng)張煊華表示，通過遴選采購(gòu)企業(yè)，有效促進(jìn)了藥品配送企業(yè)兼并重組和整合，全省配送企業(yè)數(shù)量由原來的200多家減少到目前的62家，提高了藥品配送企業(yè)的集中度，降低了流通成本。配送費(fèi)用由原來的5%～8%降低為3%～5%，這意味著藥價(jià)也將相應(yīng)降低。
公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增幅將下降
在推行“兩票制”的同時(shí)，規(guī)劃對(duì)公立醫(yī)院“藥占比”也做出了具體指標(biāo)上的要求。對(duì)于2017年的任務(wù)，規(guī)劃要求，力爭(zhēng)到2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右，百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下。
此前，根據(jù)一份有關(guān)2015年公立醫(yī)院改革報(bào)告顯示，2015年全國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的比重為39%，比2014年下降1.9個(gè)百分點(diǎn)。
為降低藥占比，規(guī)劃要求建立規(guī)范高效的運(yùn)行機(jī)制。取消藥品加成（不含中藥飲片），通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、加大政府投入、改革支付方式、降低醫(yī)院運(yùn)行成本等，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制。
清華大學(xué)經(jīng)管學(xué)院醫(yī)療管理研究中心研究員曹健告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者，目前很多醫(yī)療服務(wù)價(jià)格經(jīng)過核算后發(fā)現(xiàn)低于成本價(jià)，并沒有體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員真正的勞務(wù)價(jià)值。而通過改革將降低的耗材、藥物等費(fèi)用騰挪到醫(yī)療服務(wù)上去，同時(shí)保證醫(yī)�？沙惺�，意味著患者基本醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)總體不增加。
此外，規(guī)劃還要求控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。到2017年，全國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度力爭(zhēng)降到10%以下，到2020年，增幅穩(wěn)定在合理水平。
近幾年公立醫(yī)院改革在控費(fèi)上也已經(jīng)取得了一定成效，上述公立醫(yī)院改革報(bào)告顯示，2015年，試點(diǎn)城市公立醫(yī)院門診和住院醫(yī)藥費(fèi)用分別增長(zhǎng)4.5%和4.2%，漲幅均低于城鎮(zhèn)居民人均可支配收入增長(zhǎng)幅度。
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